原发性高血压临床路径

（2017年县医院适用版）

一、原发性高血压临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为原发性高血压（ICD-10：I10xx11）。

（二）诊断依据

根据《中国高血压防治指南（2010年版）》、《内科学（第八版）》（葛均波 徐永健主编，人民卫生出版社）、美国高血压指南（JNC8）及欧洲动脉高血压管理指（ESH/ESC）。

1. 高血压的定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。规范的血压测定方法及合格的血压计是诊断高血压的前提。

2.根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级（见表1）。

表1 血压分类水平和定义

类别

收缩压（mmHg）

 

舒张压（mmHg）

正常血压

＜120

和

＜80

正常高值血压

120-139

和（或）

80-89

高血压

≥140

和（或）

≥90

1级高血压（轻度）

140-159

和（或）

90-99

2级高血压（中度）

160-179

和（或）

100-109

3级高血压（重度）

≥180

和（或）

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

和

＜90

注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别为准。

 

3.寻找心血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，按心血管风险分层（见表2）：

表2  高血压患者心血管危险分层

其他危险因素和病史

血压水平

1 级高血压

SBP140-159mmHg

或DBP90-99mmHg

2 级高血压

SBP160-179mmHg

或DBP100-109mmHg

3 级高血压

SBP≥180mmHg

或DBP≥110mmHg

0个

低危

中危

高危

1-2个其他危险因素

中危

中危

很高危

≧3个其他危险因素或靶器官损害

高危

高危

很高危

临床并发症或合并糖尿病

很高危

很高危

很高危

危险因素：年龄男性＞55岁、女性＞65岁、吸烟、血脂异常、早发心血管疾病家族史、肥胖；靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损；临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病；

4.除外各种继发性高血压。

（三）进入路径标准。

1. 第一诊断为原发性高血压（ICD-10：I10xx11），3级高血压或需要住院的1-2级高血压患者。

2.除外儿童青少年高血压、妊娠高血压及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目

（1）基本检查：血常规、尿常规、便常规+潜血。

（2）常规血生化检查：血生化（钾、钠、钙、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸、肌酐）；估算的肌酐清除率或肾小球滤过率；

（3）心电图、胸片、心脏超声。

2.根据患者病情进行的检查项目

餐后2h血糖、糖化血红蛋白或口服糖耐量试验（当空腹血糖>6.1mmol 时测定）、同型半胱氨酸、高敏C反应蛋白、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）；24 小时动态血压监测(ABPM)、颈动脉超声、眼底、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等、肾和肾动脉CT或超声。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。

（六）治疗方案的选择

根据患者心血管危险程度和具体情况决定治疗方案。

1.非药物治疗（生活方式干预）：对于所有高血压患者，减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；控制体重；减少脂肪摄入；戒烟限酒；增加运动；减轻精神压力，保持心态平衡，规律及充足的睡眠。

2.高血压的药物治疗：

（1）降压药物应用基本原则：小剂量开始，优化选择长效制剂、联合用药和个体化。

（2）常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和b受体阻滞剂五类。此外，a-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。

（3）降压药物的联合应用：2级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。

3.调脂治疗：首先应强调治疗性生活方式改变，当严格实施治疗性生活方式3-4 月后，血脂水平不能达到目标值，则考虑药物治疗，根据血脂异常的类型选择药物种类，胆固醇升高为主的患者首选他汀类药物。

4.抗血小板治疗：高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg～100mg/d）进行一级预防。高血压伴缺血性心血管疾病可用小剂量阿司匹林（75mg～100mg/d）进行二级预防。

5.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

无。

（八）手术日。

无。

（九）术后恢复。

无。

（十）出院标准。

1.血压水平得到有效控制。

2.症状改善。

3.无其他需要继续住院的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.血压难以控制，考虑难治性高血压。

2.考虑继发性高血压，需进一步检查明确诊断。

3.治疗过程中病情加重，需要转科或延长住院时间。

 

二、原发性高血压临床路径表单

适用对象：第一诊断为原发性高血压（ICD-10：I10xx11）

患者姓名性别年龄门诊号住院号

住院日期年月日出院日期年月日标准住院日  7-10 天

时间

住院第１天

住院第２天

住院第３天

诊

疗

工

作

□    完成病史采集与体格检查

□    监测血压、心率、呼吸、药物反应等情况

□    描记心电图，评价初始心电图

□    上级医师查房：危险性分层，靶器官损害和治疗效果评估，制订诊疗方案

□  完成病历书写

□  高血压常规药物治疗

□  完善常规检查

□  与继发性高血压相鉴别

□  监测血压，重症患者入住CCU

□    上级医师查房：评价靶器官损害

□    完成病历、病程记录、上级医师查房记录

□    监测血压、心率、呼吸、药物反应、药物副作用等情况

□    继续或调整高血压药物治疗

□    上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案

□    测血压、心率、呼吸、药物反应、药物副作用等情况

□    继续和调整药物治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  高血压常规护理

□  一级护理或二级护理

□    低盐低脂饮食

□  持续心电监测（必要时）

□    根据血压水平和危险分层、并发症及合并疾病酌情加用降压药物

□    阿司匹林（酌情）

□  调脂治疗：他汀类药物（酌情）

临时医嘱：

□    描记“18导联”心电图，胸部影像学检查

□    血常规、血糖、肝功能、肾功能、电解质、血脂四项、尿酸、尿常规

□  超声心动图

□  眼底检查

□  24小时动态血压监测、24小时心电图（选做）

长期医嘱：

□  高血压常规护理

□  二级护理

□    低盐低脂饮食

□  持续心电监测（必要时）

□    降压药物

□    阿司匹林（酌情）

□  调脂治疗：他汀类药物（酌情）

临时医嘱：

□  餐后血糖或糖化血红蛋白（选做）

□  颈动脉超声（选做）

□  ABI或PWV（选做）

□  肾、肾动脉CT或超声（选做）

长期医嘱：

□  高血压常规护理

□  二级护理

□    低盐低脂饮食

□    降压药物

□    阿司匹林（酌情）

□  调脂治疗：他汀类药物（酌情）

临时医嘱：

□  实验室检查异常指标复查

护理工作

□  入院宣教和疾病防治教育

□  完成病人心理和生活护理

□  安排各项检查时间

□  完成日常护理工作

□    配合医疗工作

□    生活与心理护理

□    根据患者病情和危险性分层指导患者的康复和锻炼

□    生活与心理护理

□    一级及二级预防宣教

变异

□无□有，原因：

□无□有，原因：

□无□有，原因：

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

时间

住院第4-6天

住院第7-9天

住院第8-10天

（出院日）

诊

疗

工

作

□    上级医师查房：危险分层与靶器官损害的评估

□    确定下一步治疗方案

□  完成上级医师查房记录

□    上级医师查房与诊疗评估

□    完成上级医师查房记录

□    治疗效果、预后和出院评估

□    确定患者是否可以出院

□  康复和宣教

如果患者可以出院：

□    通知出院处

□    通知患者及其家属出院

□    向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□    将“出院总结”交给患者

□    如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗

□    一级与二级预防的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    高血压护理常规

□    二级护理

□    低盐低脂饮食

□    根据临床评估酌情调整降压药物

□    阿司匹林（酌情）

□  调脂治疗：他汀类药物（酌情）

临时医嘱：

□   

□   

□   

□   

□   

长期医嘱：

□    高血压护理常规

□    二级护理

□    低盐低脂饮食

□    降压药物

□    阿司匹林（酌情）

□  调脂治疗：他汀类药物（酌情）

临时医嘱：

□  心电图、肝功能、肾功能、电解质、血常规、尿常规

□   

出院医嘱：

□    低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）

□    监测血压心率

□    控制高血脂、糖尿病等危险因素

□    出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等

□    定期复查

□   

护理工作

□    心理与生活护理

□    根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者的治疗与活动

□  一级及二级预防教育

□    心理与生活护理

□    根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者的治疗与活动

□    一级及二级预防教育

□  出院准备指导

□    帮助患者办理出院手续、交费等事项

□  出院指导

变异

□无□有，原因：

□无□有，原因：

□无□有，原因：

护士

签名

 

 

 

医师

签名