心律失常—持续性室性心动过速临床路径

（2017年县医院适用版）

一、心律失常—持续性室性心动过速临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.203）

行经导管消融或植入型心律转复除颤器（ICD）治疗（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））

（二）诊断依据。

根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）、《室性心律失常中国专家共识》（中国起搏与电生理杂志 2016,30卷，4期）和《ESC 2015年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(EHJ 2015, 69卷,41期)等国内外治疗指南.

1.临床表现：胸闷、心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥等。

2.心电图表现：

（1）异位激动起源于希氏束分叉以下。

（2）至少连续发生3次。

（3）频率100-250次/分的心动过速。

3.持续性室速是指持续至少30秒以上或出现血流动力学障碍的室速。

4.特发性室速是指经过详细的病史、体格检查，并经过心电图、X线、超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦称为腺苷敏感性室速）、特发性左心室室速（亦称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：I47.203持续性室性心动过速疾病编码。

2.除外缺血（急性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中毒等造成的可逆性室速。

3.如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（四）标准住院日为6-10天。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目

必需的检查项目：

1)心电图；

2)血常规＋血型，尿常规、便常规；

3)肝肾功能、血电解质、血糖、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

4)超声心动图检查、胸片。

2.根据患者病情进行的检查项目

1)信号平均心电图、平板运动试验、24小时动态心电图（Holter）

2)冠状动脉造影、心内膜活检、心脏核磁共振、电生理检查

3)遗传性心律失常基因检测

（六）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）、《室性心律失常中国专家共识》（中国起搏与电生理杂志 2016,30卷，4期）和ESC 2015年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(EHJ 2015, 69卷,41期)等国内外治疗指南，治疗持续性室速和预防心脏性猝死（经导管消融或植入型心律转复除颤器）。

1.明确室速诊断，获得患者及家属有关病情以及相关抢救、治疗的知情同意。

2.明确患者血流动力学状态，决定终止室速方式：

（1）血流动力学不稳定，出现意识不清者，立即给予直流电复律，终止室速；

（2）血流动力学不稳定，但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后直流电复律；

（3）血流动力学稳定者，先静脉给予抗心律失常药物，如效果不好可择期麻醉后直流电复律。

3.筛查引起室速的基础疾病，确定治疗方案：

（1）特发性室速患者进入“电生理检查＋经导管消融手术流程”；

（2）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD植入指征的室速患者，进入“ICD植入术手术流程”。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（八）手术日为入院第3天（根据病情需要）。

明确患者室速的基础疾病后，可选择电生理检查＋经导管消融术＋或ICD植入术。

1.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD植入术需要诱发室颤者）。

2.手术内置物：ICD植入术中需要“植入型心律转复除颤器”。

3.术中用药：诱导麻醉药，局部麻醉药。

（九）术后恢复3-7天。

1.需复查心电图。

2.ICD植入术者出院前，需复查心电图、胸片、Holter、起搏器程控。

（十）出院标准。

1.生命体征平稳。

2.手术伤口愈合良好。

3.植入的ICD工作正常。

（十一）变异及原因分析。

1.电生理检查发现不适于行经导管消融术的严重室性心律失常，需要药物治疗及择期行ICD植入术。

2.消融术部分成功，另需药物治疗及ICD植入术以确保患者长期的安全性。

3. 植入ICD的患者需要口服抗心律失常药物，服药期间出现血压、心率较大波动，需要延长时间观察调整用药。

4.需要口服抗心律失常药物预防发作的患者，因药物导致心率降低而需行永久起搏器植入以保证远期预后。

5.其他情况，包括手术并发症等。

二、心律失常—持续性室性心动过速临床路径表单1（EPS＋RFCA）

适用对象：第一诊断持续性室性心动过速（ICD-10：I47.203）；

行电生理检查＋经导管消融术（EPS＋RFCA）(ICD-9-CM-3：37.26+(37.34/37.94))

患者姓名性别年龄门诊号住院号

住院日期年月日出院日期年月日标准住院日 6-10 天

时间

急诊处理

住院第1天

住院第2天

诊

疗

工

作

□  描记12导联心电图

□  评价心电图

□  询问病史

□  检查生命体征，体格检查

□  完成血流动力学评估

□  向家属交代病情，签署相关知情同意书如患者因血流动力学不稳定，出现意识丧失，则迅速给予直流电复律

□  如果血流动力学尚稳定，未出现意识丧失，可等待会诊后决定治疗措施

□  如患者出现休克症状，但意识尚清可给予镇静药物后电复律

□  评价病史及基础病，分析各项化验结果，对症处理

□  准备收入相关病房

□  AMI/一过性缺血采用“PCI流程表”

□  特发性室速采用“EPS+RFCA流程表”

□  需要植入ICD采用“ICD植入术流程表”

□  上级医师查房

□  分析病因、危险分层、监护强度、治疗效果评估

□  确定下一步治疗方案

□  完成病历书写

□  向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

□  确定患者是否需要进行电生理检查＋经导管消融术

□  完成术前准备

□  继续调整抗心律失常药

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  急诊科护理常规

□  特级护理

□  每小时测量记录生命体征

□  卧床、必要时禁食水

□  心电、血压和血氧监测

临时医嘱：

□  描记12导联心电图

□  血清心肌标记物测定、血常规＋电解质、尿常规、便常规

□  肝肾功能、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）

□  动脉血气分析

□  凝血功能

□  麻醉机吸氧（如需直流电转复）

□  静脉予麻醉药物（如需直流电复律）

□  直流电复律（按需）

□  描记12导联心电图（转复后）

□  静脉应用抗心律失常药（直流电转复后按需或血流动力学稳定者首选）

□  口服/静脉抗心律失常药物

□  针对异常化验指标进行复查

□  超声心动检查、胸片

 

长期医嘱：

□  心内科护理常规

□  一级护理

□  心电、血压和血氧饱和度监测

临时医嘱：

□  描记12导联心电图

□  Holter

□  信号平均心电图（按需）

□  平板运动试验（按需）

□  遗传性心律失常基因检测（按需）

□  心脏（MRI）（按需）

□  抗心律失常药（按需）

□  补充电解质（按需）

 

长期医嘱：

□  心内科护理常规

□  一级护理

□  心电、血压和血氧饱和度监测

临时医嘱：

□  明日局麻下行EPS＋RFCA术

□  术区备皮

□  术前晚可口服镇静药物

□  继续调整抗心律失常药（按需）

□  继续补充电解质（按需）

护理工作

□  特级护理

□  协助患者或家属完成挂号、交费等手续

□  取血、并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药

□  准确记录治疗过程（时间、病情变化）

 

□  入院宣教

□  病房设施及相关规定介绍

□  心理及生活护理

□  心理及生活护理

□  指导患者相关治疗和检查活动

 

变异

□无□有，原因：

□无□有，原因：

□无□有，原因：

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

时间

住院第3天（手术日）

术前术后

住院第4天

（手术后第1天）

诊

疗

工

作

□  术前ECG

 

 

 

 

 

 

 

□  术后伤口观察。

□  术后给予抗菌药物（必要时）

□  EPS＋RFCA术后患者有植入ICD指证，转入“ICD植入术流程”

 

 

□  术后伤口观察，换药等相关治疗

□  安排术后相关检查

 

 

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  心内科护理常规

□  一级护理

□  心电、血压和血氧饱和度监测

临时医嘱：

□  今日行EPS＋RFCA手术

□  描记12导联心电图

□  继续调整抗心律失常药（按需）

 

长期医嘱：

□  心内科护理常规

□  一级护理

□  心电、血压和血氧饱和度监测

临时医嘱：

□  EPS＋RFCA术后护理

□  卧床

□  吸氧（必要时）

□  描记12导联心电图

□  继续调整抗心律失常药（按需）

 

长期医嘱

□  心内科护理常规

□  二级护理

□  心电、血压监测

临时医嘱

□  换药1次（EPS+RFCA术后24小时解除包扎，局部听诊有无杂音）

□  继续使用抗心律失常药（按需）

□  Holter

护理工作

□  术前宣教

□  心理及生活护理

EPS+RFCA术中如

□  穿刺动脉，术后加压包扎，沙袋压迫8小时，平卧8-12小时，24小时后解除包扎

□  穿刺静脉，术后加压包扎，沙袋压迫4小时，平卧8-12小时后可下地活动

 

□  配合医师伤口换药

□  心理及生活护理

变异

□无□有，原因：

□无□有，原因：

□无□有，原因：

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

时间

住院第5天

（出院日）

诊

疗

工

作

□  确定行EPS+RFCA术的患者是否可以出院

重

点

医

嘱

出院医嘱：

□  出院医嘱

□  出院带药：继续使用抗心律失常药（按需）

□  预约复查时间

护理工作

□  办理出院

□  出院宣教

变异

□无□有，原因：

护士

签名

 

医师

签名

 

 

 

三、心律失常—持续性室性心动过速临床路径执行表单2（ICD）*

适用对象：第一诊断持续性室性心动过速（ICD-10：I47.203）；

植入型心律转复除颤器（ICD）治疗（ICD-9-CM-3：37.34/37.94）

患者姓名性别年龄门诊号住院号

住院日期年月日出院日期年月日标准住院日 6-10  天

 

时间

急诊处理

住院第1天

住院第2天

诊

疗

工

作

□  描记12导联心电图

□  评价心电图

□  询问病史

□  检查生命体征，体格检查

□  完成血流动力学评估

□  向家属交代病情，签署相关知情同意书如患者因血流动力学不稳定，出现意识丧失，则迅速给予直流电复律

□  如果血流动力学尚稳定，未出现意识丧失，可等待会诊后决定治疗措施

□  如患者出现休克症状，但意识尚清可给予镇静药物后电复律

□  评价病史及基础病，分析各项化验结果，对症处理

□  准备收入相关病房

□  AMI/一过性缺血采用“PCI流程表”

□  特发性室速采用“EPS+RFCA流程表”

□  需要植入ICD采用“ICD植入术流程表”

□  上级医师查房

□  分析病因、危险分层、监护强度、治疗效果评估

□  确定下一步治疗方案

□  完成病历书写

□  向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

□  确定患者是否需要进行ICD植入术

□  完成术前准备

□  继续调整抗心律失常药

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  急诊科护理常规

□  特级护理

□  每小时测量记录生命体征

□  卧床、禁食水（必要时）

□  心电、血压和血氧监测

临时医嘱：

□  描记12导联心电图

□  血清心肌标记物测定

□  血常规＋电解质

□  动脉血气分析

□  凝血功能尿常规、便常规；

□  肝肾功能、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

□  麻醉机吸氧（如需直流电转复）

□  静脉予麻醉药物（如需直流电复律）

□  直流电复律（按需）

□  描记12导联心电图（转复后）

□  静脉应用抗心律失常药（直流电转复后按需或血流动力学稳定者首选）

□  口服/静脉抗心律失常药物

□  针对异常化验指标进行复查

□  超声心动检查、胸片。

 

长期医嘱：

□  心内科护理常规

□  一级护理

□  心电、血压和血氧饱和度监测

临时医嘱：

□  描记12导联心电图

□  Holter（按需）

□  信号平均心电图（按需）

□  平板运动试验（按需）

□  遗传性心律失常基因检测（按需）

□  心脏（MRI）（按需）

□  抗心律失常药（按需）

□  补充电解质（按需）

 

长期医嘱：

□  心内科护理常规

□  一级护理

□  心电、血压和血氧饱和度监测

临时医嘱：

□  明日全麻下行ICD植入术

□  术区备皮

□  术前禁食水

□  术前晚可口服镇静药物

□  继续调整抗心律失常药（按需）

□  继续补充电解质（按需）

护理工作

□  特级护理

□  协助患者或家属完成挂号、交费等手续

□  取血、并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药

□  准确记录治疗过程（时间、病情变化）

 

□  入院宣教

□  病房设施及相关规定介绍

□  心理及生活护理

□  心理及生活护理

□  指导患者相关治疗和检查活动

 

变异

□无□有，原因：

□无□有，原因：

□无□有，原因：

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

时间

住院第3天（手术日）

术前术后

住院第4天

（手术后第1天）

诊

疗

工

作

□  术前心电图

 

 

 

 

 

 

 

□  术后伤口观察。

□  术后给予抗菌药物

□  术后心电图

 

 

 

 

 

□  术后伤口观察，换药等相关治疗

□  术后预防性给予抗菌药物

□  安排术后相关检查

 

 

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  心内科护理常规

□  一级护理

□  心电、血压和血氧饱和度监测

临时医嘱：

□  今日行ICD植入手术

□  描记12导联心电图

□  继续调整抗心律失常药（按需）

□  补充电解质（按需）

长期医嘱：

□  心内科护理常规

□  一级护理

□  心电、血压和血氧饱和度监测

临时医嘱：

□  全麻下ICD植入术后护理

□  卧床

□  吸氧（必要时）

□  预防性应用抗菌药物

□  描记12导联心电图

□  继续调整抗心律失常药（按需）

□  补充电解质（按需）

 

长期医嘱

□  心内科护理常规

□  一级护理

□  全麻下ICD植入术后护理

□  心电、血压监测

□  预防性使用抗菌药物

临时医嘱

□  换药1次（行ICD植入者晨起解除加压包扎，局部换药）

□  继续使用抗心律失常药（按需）

□  补充电解质（按需）

□  心电图

护理工作

□  术前宣教

□  心理及生活护理

□ 行ICD植入术者，术后局部加压包扎至次日晨，卧床24小时

 

□  配合医师伤口换药

□  术后心理及生活护理

变异

□无□有，原因：

□无□有，原因：

□无□有，原因：

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

时间

住院第5天

（出院日）

住院第6-9天

诊

疗

工

作

□ 行ICD植入患者进行术后检查（包括X线胸片、Holter、术后ICD程控）

 

 

 

 

 

 

 

 

□ 住院第6天可评估ICD植入术的患者是否可以出院

□ 术后检查评估

□ 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间

□ 将出院记录的副本交给患者

□ 准备出院带药

如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□   心内科护理常规

□   全麻下ICD植入术后护理

□   一级护理

临时医嘱：

□   调整抗心律失常药

□   X线胸片

□   Holter

□   术后ICD程控

出院医嘱：

□ ICD植入术的患者出院（或住院第9天拆线后出院）

□ 继续使用抗心律失常药

□ 住院第9天伤口拆线、换药

□ 复查预约

 

 

 

护理工作

□  协助患者完成相关检查

□  术后心理及生活护理

□  办理出院（住院第7天出院者，嘱患者术后第9天来院拆线）

□  出院指导

 

变异

□无□有，原因：

 

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1.室速的EPS+RFCA常见适应证

分类

电生理诊断

处理方法

特发性室速

□   右室流出道室速

□   特发性左室室速

□   左室流出道室速

 

器质性心脏病室速

　

□   致心律失常性右室心肌病室速

□   心肌梗死后室速（部分单型性室速）

□   束支折返性室速（部分扩张性心肌病/缺血性心肌病室速）

□   建议ICD

□   首选ICD

□   建议预防性植入起搏器

 

附件2.持续性室速临床症状分类及处理方法

分类

症状

处理方法

血流动力学稳定

无症状

□   无任何由室速引发的不适

 

有轻微症状

□   感觉胸部、咽部或颈部搏动感

□   心悸、心慌

□   漏搏感

首选抗心律失常药物转复

血流动力学不稳定

晕厥前症状

□   头晕

□   乏力

□   虚汗

□   面色苍白

静脉麻醉后直流电转复

晕厥/猝死

□   意识丧失

立即直流电转复