急性胃肠炎(非感染性)临床路径
(2017年县医院适用版)
一、急性胃肠炎(非感染性)临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为急性胃肠炎(ICD-10:K52.908)
(二)诊断依据。
参照中国急性胃黏膜病变急诊专家共识(《中国急救医学》2015,355(9):769-75);《实用内科学(第14版)》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社)。
1.有应激状态、饮酒、不洁食物史、应用特殊药物(非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素等)等诱因
2.临床症状:急性起病,腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等非特异性消化不良症状。无明显发热畏寒寒战等菌血症表现。
3.胃镜、结肠镜可见胃、结直肠黏膜充血、水肿、渗出、糜烂。
(三)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K52.908急性胃肠炎的患者。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(四)标准住院日。
标准住院日为3–4日
(五)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、凝血功能、D二聚体、感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒);
(3)胸片、心电图、腹部超声;
(4)腹部立卧位平片
2.根据患者病情进行的检查项目
(1)血培养、粪便培养
(2)肿瘤标志物
(3)腹部CT或MRI
(4)胃镜检查(活检病理学检查)、消化道钡餐造影;肠镜检查(活检病理学检查)
(六)治疗方案的选择。
1.一般治疗:去除病因、适当休息、注意饮食、监测生命体征。
2.药物治疗:根据病情抑制胃酸药物(质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂)、胃粘膜保护药物、益生菌制剂、对症治疗药物。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
无
(八)手术日。
无
(九)术后恢复。
无
(十)出院标准。
明确诊断,排除其他疾病。症状消失或减轻。
(十一)变异及原因分析。
1.检查后发现合并消化道溃疡、肿瘤等其他疾病者,出路径或进入相关路径。
2.合并出血、穿孔等并发症者,出路径或进入相关路径。
3.合并其他疾病,导致住院时间延长。
二、急性胃肠炎(非感染性)临床路径表单
适用对象:第一诊断急性胃肠炎_(ICD-10:K52.908);
患者姓名 性别年龄门诊号住院号
住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日3-4天
时间 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3-4天 |
诊 疗 工 作 |
□
询问病史及体格检查 □
完成病历书写 □
安排入院常规检查 □
上级医师查房及病情评估 □
对患者进行胃镜检查宣教,做好胃镜检查前准备 |
□
上级医师查房 □
完成入院检查 □
完成上级医师查房记录等病历书写 □
完成内镜检查,病因已经明确,根据病因进入相关流程 □
观察患者腹部体征及症状 □
药物治疗 |
□
上级医师查房,决定患者能否出院 □
住院医师完成病程记录 □
通知患者及家属准备出院,交待出院后注意事项 |
重 点 医 嘱 |
长期医嘱: □
消化内科护理常规 □
一级护理 □
禁食或流质 □
抑酸治疗 □
保护胃黏膜治疗 □
必要时抗感染治疗 □
对症支持治疗 临时医嘱: □
血常规、尿常规、大便常规+潜血 □
肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血淀粉酶 □
胸片、心电图、腹部超声、腹部立卧位平片 □
胃镜检查前感染筛查项目 □
其他项目(酌情):肿瘤标志物、腹部CT、胃肠镜、消化道钡餐等 □
次日晨禁食 |
长期医嘱: □
消化内科护理常规 □
一级护理 □
禁食或流质 □
抑酸治疗 □
保护胃黏膜 □
必要时抗感染治疗 □
对症支持治疗 临时医嘱: □
复查大便常规+潜血 □
复查血常规 |
长期医嘱: □
消化科护理常规 □
流质或软食 临时医嘱: □
出院带药 □
门诊随访 |
护理工作 |
□
一级护理 □
介绍病房环境、设施和设备 □
入院护理评估(包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估) □
饮食指导(禁食或流质饮食) □
药物指导,并遵医嘱给药 □
检查指导(内镜检查/超声/胸片/心电图) □
遵医嘱取静脉血化验 □
入院宣教 |
□
一级护理 □
饮食指导(禁食或流质饮食) □
疾病指导(相关症状和特点/诱因和预防) □
心理与生活护理 □
药物指导(抑酸剂/胃黏膜保护剂),遵医嘱给药 □
内镜检查后护理及观察 □
观察和评估腹部体征及症状 □
遵医嘱留取标本化验 |
□
出院指导(自我护理/药物指导/饮食指导) □
指导并协助患者及家属办理出院手续 □
制定门诊随访计划 |
变异 |
□无
□有,原因: |
□无
□有,原因: |
□无
□有,原因: |
护士 签名 |
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医师 签名 |
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