慢性缺血性心脏病临床路径

（2017年县医院适用版）

一、慢性缺血性心脏病临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性缺血性心脏病（ICD-10:I25.0-I25.9）。不包括：心血管病NOS（I51.6）, 先天性冠状（动脉）动脉瘤（Q24.5）。行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）及ACC/AHA与ESC相关指南。

1.临床发作特点：

稳定性心绞痛：表现为胸痛及运动耐量下降。

A部位：常位于胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部，眼部，颌部，上腹部，肩背部，左臂，左手指侧，以及其他部位，每次心绞痛发作部位往往是相似的；B性质：常呈紧缩感，绞榨感，压迫感，烧灼感，胸憋，胸闷或有窒息感，沉重感，有的患者只诉胸部不适，主观感觉个体差异较大。C持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟。D诱发因素及缓解方式：发作与体力活动或情绪激动有关，休息即可缓解。舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内迅速缓解。慢性稳定型心绞痛时，疼痛发作的诱因，次数，程度，持续时间及缓解方式一般在较长时间内（>3个月）大致不变。

陈旧性心肌梗死：过去有心电图或其他特殊检查诊断的心肌梗死，但近期没有症状。

2.心电图表现：静息心电图通常正常，当胸痛伴ST-T波改变符合心肌缺血时，有助于心绞痛诊断。极量或亚极量运动试验（平板或踏车）有助于明确诊断。并可进行危险分层。

 3．心肌损伤标记物/辅助检查：心肌损伤标记物不升高。

 4.负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药物行负荷超声心动图和核素心肌显像。主要表现为病变冠状动脉供血区域的心室壁节段活动异常（超声心动图）或缺血区心肌放射性核素摄取减低。

 5.CT和磁共振显像 CT造影，尤其应用64排或以上CT时，能较清晰显示冠状动脉近段的解剖，对冠状动脉病变的阴性预测价值较高，但对狭窄病变及程度的判断仍有一定的限度，是否作为冠心病的筛选工具尚未定论。磁共振显像在冠状动脉病变检出中的作用有待进一步研究。

 6.冠状动脉造影和腔内影像学检查。冠状动脉造影可以明确冠状动脉病变的存在及严重程度，也有利于治疗决策的选择和预后的判断。对糖尿病，>65岁老年患者, >55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值。冠脉腔内影像学检查可以精确测定冠状动脉内径，管壁结构，斑块性质，指导介入治疗的操作和疗效评估，但不作首选的检查方法。

 7．临床类型：

⑴动脉硬化性心脏病

⑵稳定性心绞痛

⑶陈旧性心肌梗死：过去有心电图或其他特殊检查诊断的心肌梗死，但近期没有症状。

⑷心脏动脉瘤

⑸冠状动脉动脉瘤:冠状动脉动静脉瘘，后天性。不包括：先天性冠状（动脉）动脉瘤（Q24.5）

⑹缺血性心肌病

⑺无症状心肌缺血

⑻其他类型的慢性缺血性心脏病：在I21-I22 和I24.-中特指为慢性的任何情况，或注明自发病起持续时间超过四周(超过28 天)

I21急性心肌梗死包括：心肌梗死特指为急性或注明自发病起时间为4 周(28 天)或更短

I22随后性心肌梗死包括：复发性心肌梗死

I24冠状动脉血栓形成，未造成心肌梗死

冠状(动脉)(静脉)：

·栓塞

·闭塞未造成心肌梗死

·血栓栓塞

(9)未特指的慢性缺血性心脏病：缺血性心脏病（慢性）NOS

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合慢性缺血性心脏病（ICD-10:I25）

2.除外不稳定心绞痛，急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（四）标准住院日。

标准住院日为7-10天

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规+隐血；

（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸部影像学检查、心电图、24h动态心电图、超声心动图。

2.根据患者病情进行的检查项目

(1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、红细胞沉降率、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；

（2）心脏负荷试验；

（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。

（六）治疗方案的选择。

根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南

1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke活动平板评分）、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。

2.基础药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。

1)  抗血小板：阿司匹林可降低心肌梗死，脑卒中或心血管性死亡的风险，最佳剂量范围为75－150mg/d,氯吡格雷主要用于PCI后，及阿司匹林有禁忌证患者。

2)  调脂治疗：早期应用他汀类降脂药

3)  ACEI：合并糖尿病，心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者从ACEI治疗获益大，但低危患者获益可能较小，不能耐受者可应用ARB药物。

4)  β受体阻滞剂：可降低心肌梗死后患者的死亡率，无禁忌症者应常规口服

5)  PCI治疗:充分药物治疗仍有严重心绞痛症状，或主要血管严重狭窄的患者。

6)  其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

3.冠状动脉造影检查：适应证为：

（1）严重心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者；

（2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）；

（3）心脏停搏存活者；

（4）有严重室性心律失常的患者；

（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发；

（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。

4.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对药物难以控制的心绞痛，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变适合PCI者，可行冠状动脉介入治疗（包括药物洗脱支架）。对相对高危患者和多支血管病变的患者，PCI缓解临床症状更为显著，但生存率获益还不明确。对低危患者，药物治疗在减少缺血事件和改善生存率方面与PCI一样有效。

5.冠状动脉旁路移植术（CABG）：糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者，CABG疗效优于PCI。

6.改善不良生活方式，控制危险因素。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（八）手术日为入院第2－4天（如需要进行手术）。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。

3.手术内置物：冠状动脉内支架。

4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。

5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。

6.必要时，介入术后住重症监护病房。

（九）术后恢复恢复3～5天。

1.介入术后第1天需检查项目：心电图。必要时根据病情检查：血常规、尿常规、心肌损伤标志物、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸部X线片、血气分析等。

2.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。

3.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

（十）出院标准。

1.生命体征平稳。

2.血流动力学稳定。

3.心肌缺血症状得到有效控制。

4.无其他需要继续住院的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。

2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

3.PCI术中出现并发症转入CCU。

4.造影冠脉正常，需进一步检查明确诊断。

5.药物保守治疗，观察治疗效果。

 

二、慢性缺血性心脏病临床路径表单

适用对象：第一诊断为慢性缺血性心脏病（ICD-10: I25）；

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）

患者姓名:   性别:   年龄:   门诊号:     住院号:

住院日期:    年月日    出院日期:   年月日    标准住院日 7-10  天

时间

住院第１天

住院第1－3天

（术前准备）

 

诊

疗

工

作

□  病史采集与体格检查

□  描记“18导联”心电图

□  上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案

□  进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南解读）

□  完成病历书写及上级医师查房记录

□  日常查房，完成病程记录

□  上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入方案

□  完成上级医师查房记录

□  完善术前常规检查，复查异常的检验结果

□  向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书

□  检查抗血小板药物剂量

□  PCI术前准备，术前医嘱

□  术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术

 

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  冠心病护理常规

□  一或二级护理

□  低盐低脂饮食

□  持续心电监测

□  β-受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□  ACEI或ARB治疗（酌情）

□  口服硝酸酯类药物（酌情）

□  阿司匹林+氯吡格雷联用

□  调脂治疗：他汀类药物

□  钙拮抗剂（酌情）

临时医嘱：

□  血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血

□  血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查

□  心电图、胸片、超声心动图

□  必要时检查：脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白、24小时动态心电图、心脏负荷试验

长期医嘱：

□  冠心病护理常规

□  一或二级护理

□  低盐低脂饮食

□  持续心电监测

□  β-受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□  ACEI或ARB治疗（酌情）

□  口服硝酸酯类药物（酌情）

□  阿司匹林+氯吡格雷联用

□  调脂治疗：他汀类药物

□  钙拮抗剂（酌情）

临时医嘱：

□  拟明日行冠脉造影＋支架置入术

□  术前镇静（必要时）

□  足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）

□  术前水化

□  术前晚可适当使用镇静药物

 

护理工作

□  入院宣教

□  完成病人心理与生活护理

□  安排各项检查时间

□  完成日常护理工作

□  完成病人心理与生活护理

□  安排各项检查时间

□  完成日常护理工作

 

变异

□无□有，原因：

□无□有，原因：

 

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

时间

住院第2－4天（手术日）

术前术后

住院第3－5天

（手术后第1天）

诊

疗

工

作

□  住院医师查房，检测心率、心律、血压、心电图，完成术前病程记录

□  慢性稳定性心绞痛常规治疗

□  检查抗血小板药物剂量

 

□  住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录

□  严密观察穿刺部位出血、渗血征象

□  观察病人不适症状，及时发现和处理PCI术后并发症

□  慢性稳定性心绞痛常规治疗

□  PCI术后常规治疗（参见心血管病诊疗指南解读）

□  上级医师查房

□  完成上级医师查房记录

□  穿刺部位换药

□  严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  冠心病护理常规

□  一或二级护理

□  低盐低脂饮食

□  持续心电监测

□  β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□  硝酸酯类药物（酌情）

□  阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□  调脂治疗：他汀类药物

□  钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用

□  ACEI或ARB治疗（酌情）

临时医嘱：

□  今日行冠脉造影＋支架置入术

□  完成病人心理与生活护理

□  完成日常护理工作

□  完成术前护理工作

□  执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物

长期医嘱：

□  PCI术后护理常规

□  一级护理

□  低盐低脂饮食

□  持续心电监测

□  药物治疗同前

□  PCI术后常规治疗

临时医嘱：

□  心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常规、大便常规、肾功能及异常指标复查

□  心电图

□  术后水化

□  完成病人心理与生活护理

□  安排各项检查时间

□  完成日常护理工作

□  观察病人穿刺部位出血、渗血情况

□  记录尿量，术后4-6小时>800ml

长期医嘱：

□  PCI术后护理常规

□  一或二级护理

□  低脂饮食

□  持续心电监测

□  药物治疗同前

□  PCI术后常规治疗

临时医嘱：

□  完成病人心理与生活护理

□  完成日常护理工作

□  观察穿刺部位情况

护理工作

□ 完成病人心理与生活护理

□ 完成日常护理工作

□ 完成术前护理工作

□  执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物

□  完成病人心理与生活护理

□  完成各项检查时间

□  完成日常护理工作

□  观察病人穿刺部位出血、渗血情况

□  记录尿量，术后4-6小时>800ml

□  完成病人心理与生活护理

□  完成日常护理工作

□  观察穿刺部位情况

变异

□无□有，原因：

□无□有，原因：

□无□有，原因：

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

时间

住院第4－6天

（术后第2天）

住院第5－7天

（术后第3天）

住院第6－9天

（术后第4天）

诊

疗

工

作

□  住院医师查房

□  完成查房记录

□  PCI术后常规治疗

□  严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症

□  观察穿刺部位情况

□  上级医师查房，确定病人出院指征及出院后治疗方案

□  治疗效果、预后评估

□  完成上级医师查房记录

□  严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症

□  观察穿刺部位情况

□  康复及宣教

□  住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录

□  书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页

□  向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间

□  如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

□  二级预防的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  PCI术后护理常规

□  一或二级护理

□  低盐低脂饮食

□  药物治疗同前

 

 

长期医嘱：

□  PCI术后护理常规

□  二级护理

□  低盐低脂饮食

□  药物治疗同前

□  PCI术后常规治疗

 

出院医嘱：

□  低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）

□  控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素

□  出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等

□  定期复查

护理工作

□  完成病人心理与生活护理

□  完成日常护理工作

□  观察穿刺部位情况

□  冠心病预防知识教育

□  完成病人心理与生活护理

□  完成日常护理工作

□  出院准备指导

□  冠心病预防知识教育

□  帮助办理出院手续

□  出院指导

□  出院后冠心病二级预防宣教

变异

□无□有，原因：

□无□有，原因：

□无□有，原因：

护士

签名

 

 

 

医师

签名