(2017年版)
一、继发性高血压临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为高血压(ICD:10-I10xx02)或难治性高血压(ICD:10-I10xx14)。
(二)诊断依据。
根据《中国高血压防治指南2010年修订版》,《中国高血压基层管理指南(2014年修订版)》
(三)进入路径标准。
(1) 发病年龄小于30岁应警惕继发性高血压可能;
(2) 血压升高的幅度大,通常≥180/110mmHg;
(3) 血压难以控制,使用三联降压药(包括利尿剂)观察1个月的情况下,非同日3次测量诊室血压SBP≥160mmHg和(或)DBP≥100mmHg,或动态血压平均血压SBP≥140mm Hg和(或)DBP≥90 mm
Hg;
(4) 常用的降压药物效果不佳;
(5) 血压波动幅度较大;
(6) 表现为阵发性高血压发作,尤其是伴有头痛、面色苍白、心悸和大汗者;
(7) 坚持服药血压控制良好基础上血压突然变得难以控制;
(8) 两侧上肢血压不对称或下肢血压低于上肢者;
(9) 体格检查可闻及腹部肾动脉杂音;
(10) 自发性低钾血症,尤其是严重的顽固性低钾血症,且在排除利尿剂、腹泻、进食差等原因后常规补钾效果不佳;
(11) 服用ACEI/ARB后血清肌酐明显升高;
(12) 与左心功能不匹配的发作性肺水肿,尤其是夜间发作多见;
(13) 单侧肾脏萎缩或高血压并两肾大小不对称;
(14) 高血压伴有特殊体貌特征,如向心性肥胖、满月脸、痤疮等;
(四)标准住院日。
10-14天
(五)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
(1)分计日夜尿量
(2)血常规、尿常规、便常规
(3)肝功能、肾功能、eGFR或肌酐清除率、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能
(4)尿微量白蛋白,24小时尿蛋白定量
(5)低钾血症者:测24小时尿钾;
(6)测四肢血压
(7)胸部正侧位X线片、心电图、超声心动图、动态血压、眼底检查
2.根据患者病情进行的检查项目
(1)双肾、肾上腺、肾动脉CT检查(首选)或B超、肾动脉造影
(2)睡眠呼吸监测(有可疑睡眠呼吸暂停者)、24小时心电图、24小时动态血压监测
(3)血沉、C反应蛋白、血、尿儿茶酚胺,血、尿苄肾上腺素、苄去甲肾上腺素
(4)血皮质醇节律、尿游离皮质醇
(5)血浆肾素、醛固酮
(6)主动脉CT/磁共振
(7)肾γ照相加卡托普利试验
(8)性激素
(9)基因检测
(六)治疗方案的选择。
根据《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)(2015)》、中国库欣病诊治专家共识(2015),原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2016),《嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识(2016)》,《大动脉炎诊断及治疗指南(2011)》,《动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议(2010)》。
1.根据不同继发性高血压病因选择治疗方案。
2.
一般治疗
1)
注意饮食
2)
适当锻炼
3)
控制体重
4)
戒烟限酒
5)
心理平衡
3.
降压药物治疗
4.
介入及手术治疗
(七)出院标准。
症状相对稳定,确定长期治疗方案。
(八)变异及原因分析。
继发性高血压一般病情比较复杂,疑诊患者需要比较多的检查确定类型,临床路径的变异较多。
1.存在并发症,需要进行相关的诊断和治疗,延长住院时间。
2.病情严重,需要介入或手术治疗者,归入其他路径。
3.伴有其他疾病,需要相关诊断治疗。
二、继发性高血压临床路径表单
适用对象:第一诊断为高血压(ICD:10-I10xx02)或难治性高血压(ICD:10-I10xx14)
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日 10-14
天
时间 |
住院第1-3天 |
住院期间 |
诊 疗 工 作 |
□
询问病史及体格检查 □
进行病情初步评估,病情严重程度分级 □
上级医师查房 □
决定诊治方案 □
开化验单及检查单 □
完成病历书写 □
请相关科室会诊协助治疗 |
□
上级医师查房 □
评估辅助检查的结果 □
根据患者病情调整治疗方案,处理可能发生的并发症 □
观察药物疗效及不良反应 □
指导进一步介入或手术治疗 □
住院医师书写病程记录 □
请相关科室会诊协助治疗,必要时转科行进一步治疗。 |
重 点 医 嘱 |
长期医嘱: □心内科护理常规 □一/二/三级护理常规(根据病情) □分计日夜尿量 □心电图监测(必要时) □降压治疗(必要时根据病情给予不影响检查的药物) 临时医嘱: □血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、C反应蛋白、甲状腺功能 □尿微量白蛋白,24小时尿蛋白定量 □低钾血症者:测24小时尿钾; □测四肢血压 □胸部正侧位X线片、心电图、超声心动图、24小时动态心电图、动态血压、眼底检查 □维持血压相对平稳 □请相关科室会诊协助治疗 |
长期医嘱: □心内科护理常规 □一/二/三级护理常规(根据病情) □控制性氧疗(根据病情) □心电图监测(必要时) □降压治疗(必要时根据病情给予不影响检查的药物) □根据病情调整药物 临时医嘱: □对症治疗 □异常指标复查 □根据病情及医院条件,选择双肾、肾上腺、肾动脉B超或CT检查、睡眠呼吸监测、主动脉CT/磁共振;肾γ照相加卡托普利试验,血、尿皮质醇,血、尿儿茶酚胺及其代谢产物,血浆肾素、醛固酮测定等 □请相关科室会诊协助治疗 |
护理工作 |
□介绍病房环境、设施和设备 □入院护理评估、护理计划 □静脉取血、用药指导 □进行健康宣教 □
协助患者完成实验室检查及辅助检查 |
□观察患者一般情况及病情变化 □观察疗效及药物反应 □
疾病相关健康教育 |
变异 |
□无□有,原因: |
□无□有,原因: |
护士 签名 |
|
|
医师 签名 |
|
|
时间 |
出院前1-3天 |
出院日 |
主要 诊疗 工作 |
□
上级医师查房 □
评估治疗效果 □
确定出院日期及出院后治疗方案 □
完成上级医师查房纪录 |
□
完成出院小结 □
向患者交待出院后注意事项 □
预约复诊日期 |
重 点 医 嘱 |
长期医嘱: □
基本同前 □
根据病情调整 临时医嘱: □
根据需要,复查有关项目 |
出院医嘱: □
出院带药 □
门诊随诊 |
主要护理 工作 |
□
观察患者一般情况 □
观察疗效、各种药物作用和不良反应 □
恢复期心理和生活护理 □
出院准备指导 |
□
出院注意事项(戒烟限酒、低盐低脂饮食、坚持锻炼、控制体重注意心理调节等) □
帮助患者办理出院手续 □
出院指导 |
病情变异记录 |
□无□有,原因: 1. 2. |
□无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
|
|
医师 签名 |
|
|