腱鞘囊肿临床路径
（2016年版）
第一诊断为腱鞘囊肿（ICD10：M67.401）
行腱鞘囊肿切除术（ICD
根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）。
1.病史：腕部或手指的肿物，可伴有疼痛；
2.体格检查：多发生于关节附近和腱鞘囊性肿物，最常见部位为：腕背桡侧、腕掌部桡侧、掌指关节及手指近节掌侧的屈肌腱腱鞘上；一般边界清楚，表面光滑。发生于腕部的囊肿多有活动度，质软或韧，大小不等；发生于掌指关节或手指掌侧的囊肿多呈米粒大小，质硬。多数囊肿局部有压痛，亦可引起腕部力量减弱或压迫神经导致感觉或运动障碍。
3.辅助检查：彩超检查、MRI有助于明确诊断。
根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）。
1.腕及手部的腱鞘囊肿；
2.观察或保守治疗无效，或引起疼痛、无力、麻木等症状者行手术治疗。
1.第一诊断必须符合ICD10：M67.401腱鞘囊肿疾病编码；
2.位于腕背、腕掌侧或手指部位的腱鞘囊肿，但除外粘液囊肿；
3.除外多次复发、局部瘢痕严重的囊肿；
4.除外病变范围广泛，引起严重畸形、或肢体功能障碍，或切除后影响可能导致严重功能障碍者；
5.除外对手术治疗有较大影响的疾病
(如心脑血管疾病、糖尿病等) ；
6.需要进行手术治疗，且患者及家属同意手术治疗。
1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能，血糖、凝血功能检查、感染性疾病筛查；
2.胸部X光片、心电图；
3.囊肿彩超检查；必要时行MRI检查；
4.其他根据患者情况需要而定：如超声心动图、动态心电图等；
5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）选择用药；
2.预防性用药时间为术前30分钟；
3.手术超时3小时加用一次；
4.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
1.麻醉方式：局部麻醉、臂丛阻滞麻醉或全麻；
2.手术方式：囊肿切除术；
3.术中用药：麻醉用药、抗菌药；
4.术后病理：所切除肿瘤组织送病理科做病理检查。
1.必须复查的项目：无；
2.必要时复查的项目：彩超，血常规，肝肾功能，血糖、凝血功能检查等；
3.术后用药：
（1）
抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行；
（2）
其他对症药物：止血、营养神经、改善循环、消肿、止痛等。
4.保护下手部功能锻炼。
1.体温正常、常规化验无明显异常；
2.切口无异常；
3.无与本病相关的其他并发症；
4.病理回报符合腱鞘囊肿诊断。
1.并发症：尽管严格掌握入选标准，但仍有一些患者因肿瘤累及范围超过预期，手术后出现一些并发症而延期治疗，如局部神经血管损伤、关节囊或韧带损伤、感染、皮肤坏死等情况；
2.合并症：如患者自身有及较多合并症，如糖尿病、心脑血管疾病等，手术后这些疾病可能加重，需同时治疗，或需延期治疗；
3.病理情况：若病理回报结果与腱鞘囊肿不符合，则需要退出临床路径。
适用对象：第一诊断为腱鞘囊肿患者 ICD-10:
M67.401
患者姓名：
性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期：
年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10日
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日期 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3天(手术日前1天) |
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主 要 诊 疗 工 作 |
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询问病史与体格检查 □
完成首次病程记录 □
完成大病历 □
开具常规检查、化验单 □
上级医师查房 □ 确定诊断 |
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上级医师查房与手术前评估 □
确定手术方案和麻醉方式 □
根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊 □
完成必要的相关科室会诊 |
□
完成术前小结、上级医师查房记录 □
完成术前准备与术前评估 □
签署手术知情同意书、自费用品协议书 □
向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □
手外科常规护理 □
二级护理 □
饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 临时医嘱： □
血常规、血型 □
尿常规 □
凝血功能 □
肝肾功能血糖离子 □
感染性疾病筛查 □
胸部X光检查 □ 心电图 □
彩超检查（必要时） □
MRI（必要时） |
长期医嘱： □
手外科常规护理 □
二级护理 □
饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 临时医嘱： □
请相关科室会诊 |
长期医嘱： □
手外科常规护理 □
二级护理 □
饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 临时医嘱： □
明日在局麻、臂丛麻醉或全麻下行腱鞘囊肿切除术 □
术晨禁食水 □
术区备皮 □
抗菌素皮试（必要时） |
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主要 护理 工作 |
□
介绍病区环境、设施 □
介绍患者主管医生和责任护士 □
入院常规宣教 □
讲解疾病相关知识 □
告知辅检的注意事项 |
□
护理等级评定 □
药物过敏史 □
既往病史 □
在陪检护士指导下完成辅检 □
评估关节功能 □
做好晨晚间护理 |
□
术前常规准备（腕带、对接单） □
术区备皮 □
术前宣教 □
心理护理 |
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病情 变异 记录 |
□无
□有，原因： 1. 2. |
□无
□有，原因： 1. 2. |
□无
□有，原因： 1. 2. |
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特殊 医嘱 |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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日期
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住院第4天 （手术日） |
住院第5天 （术后第1天） |
住院第6-8天 （出院前1天） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
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实施手术 □
切除肿物送检病理 □
完成术后病程记录 □
24小时内完成手术记录 □
上级医师查房 □
向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项 □
检查有无手术并发症及相应处理 □
注意创口有无活动性出血 |
□
查看患者 □
上级医师查房 □
完成术后病程记录 □
向患者及其家属交待手术后注意事项 □
换药，观察切口情况，拔除引流（根据情况） □
注意血运及肿胀情况 □
注意有无发热 □
复查血常规（必要时） □
指导患肢功能锻炼 |
□
上级医师查房 □
收回病理报告单，根据病理结果向患者及家属进一步交待病情 □
切口换药，进行伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □
完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等 □
向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间，地点，发生紧急情况时的处理等 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □
术后常规护理 □
特殊疾病护理 □
普食/流食/糖尿病饮食（术后6小时后） □
心电监护或生命体征监测 □
吸氧 □
留置导尿（必要时） □
术后抗生素（根据情况） □
术后营养神经药物应用（必要时） □
中频理疗（必要时） 临时医嘱： □
补液（必要时） □
术后止血药物（必要时） □
术后止痛药物（必要时） |
长期医嘱： □
术后常规护理 □
一级护理 □
饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） □
术后抗生素（根据情况） □
术后营养神经药物应用（必要时） □
术后改善循环药物应用（必要时） □
中频理疗（必要时） 临时医嘱： □
补液（必要时） □
术后止痛药物（必要时） □
复查血常规（必要时） |
长期医嘱： □
二级护理 □
饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） □
术后营养神经药物应用（必要时） □
术后改善循环药物应用（必要时） □
中频理疗（必要时） 临时医嘱： □
术后止痛药物（必要时） |
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主要 护理 工作 |
□
体位护理：患肢抬高，减轻肿胀。全麻（小儿）患者去枕平卧头偏一侧。 □
病情观察：观察切口渗血情况，保持敷料干燥清洁。 □
加强巡视：满足患者需要。 |
□
饮食指导：营养搭配合理，禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 □
功能锻炼：进行适当功能锻炼。 □
疼痛护理：视术后疼痛情况遵医嘱合理使用止痛药。 □
心理护理 |
□
饮食指导：营养搭配合理，禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 □
功能锻炼：进行适当功能锻炼。 □
疼痛护理：视术后疼痛情况遵医嘱合理使用止痛药。 □
心理护理 |
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病情 变异 记录 |
□无
□有，原因： 1. 2. |
□无
□有，原因： 1. 2. |
□无
□有，原因： 1. 2. |
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特殊 医嘱 |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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日期
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住院第7-10天 （出院日） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
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患者办理出院手续，出院 |
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重 点 医 嘱 |
临时医嘱： □
今日出院 |
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主要 护理 工作 |
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出院指导：注意患部的休息避免过量的劳动方式；保持正确姿势；用热水洗手足，自行按摩。 □
瘢痕护理：告知预防瘢痕的意义及方法 □
告知随诊的意义 □
告知出院流程 |
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病情 变异 记录 |
□无
□有，原因： 1. 2. |
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特殊 医嘱 |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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