肇 东 市 明 久 乡 卫 生 院 |
居民慢特大病外购药专用处方
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姓 名 | 性 别 | 年 龄 岁 | |||||
住 址 | 身份证号 | ||||||
诊 断 | |||||||
药品名称 | 数 量 | 单 位 | 每次用量 | 用 法 | |||
医生(签章) | 肇东市明久乡卫生院(章) | ||||||
注:1、此处方当日有效,无医生签名章及本院公章者无效。2、此处方根据病情的治疗需要而出具,需药品销售方的执业药师在审核无误后,并完全符合医保的支付要求下,方可投药。否则产生任何损失,与本院无关。3、本院出具的处方,均以此版为准,若有手写或涂改者无效,本院不予认可。 |