肇 东 市 明 久 乡 卫 生 院

居民慢特大病外购药专用处方

姓 名 性 别 年 龄
住 址 身份证号
诊 断
药品名称 数 量 单 位 每次用量 用 法
医生(签章) 肇东市明久乡卫生院(章)

注:1、此处方当日有效,无医生签名章及本院公章者无效。2、此处方根据病情的治疗需要而出具,需药品销售方的执业药师在审核无误后,并完全符合医保的支付要求下,方可投药。否则产生任何损失,与本院无关。3、本院出具的处方,均以此版为准,若有手写或涂改者无效,本院不予认可。