肇东市明久乡卫生院
医　疗　诊　断　书
姓名: 性别: 年龄: 岁（月）
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治疗经过：

出 院 建 议：

经 治 医 生:
肇东市明久乡卫生院  　　
年 月 日
注：本文书为在本院住院期间的疾病诊断，只用于住院时诊断。
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